Что вы не знаете о COVID-19
Мы думаем о Covid-19 как о респираторном заболевании. Когда будущие поколения оглянутся на эту эпидемию, их знаковым символом может стать респиратор. Однако, хотя в основе заболевания лежат респираторные проблемы, covid-19 показал, что это больше, чем просто прямая вирусная пневмония. Врачи во всем мире на собственном горьком опыте убедились, что вирус короны не ограничивается поражением легких. SARS-COV-2 может вызвать почечную недостаточность, ослабить иммунную систему организма до чрезмерного увеличения количества бедствий и вызвать образование тромбов, которые блокируют кровообращение в легких, сердце или головном мозге. Это очень сложное заболевание, с которым трудно разобраться даже самым опытным врачам.
Как корона атакует легкие
Одышка – наиболее характерный признак covid-19, который можно понять. Одышка возникает в легочных воздушных мешках легких, называемых пузырьками, где кровь и воздух разделены тонкими мембранами, через которые кислород и углекислый газ могут передаваться в кровоток и из него, соответственно. В одном легком содержится около 600 миллионов воздушных пузырьков. Коронавирус заставляет многие из них разрушаться или заполняться жидкостями. Вирус атакует клетки, выстилающие воздушные пузырьки. Наша иммунная система может быть чрезмерной, пытаясь бороться с вирусом, вредным для них тоже. В результате в кровь поступает недостаточно кислорода.
Врачи, пытающиеся решить эту проблему, имеют в своем распоряжении два основных инструмента: кислород и давление. Они могут давать пациентам концентрированный кислород, превышающий обычные двадцать один процент, который содержится в нормальном воздухе. В качестве альтернативы, используя аппарат CPAP или вентиляционное устройство, они могут создавать своего рода постоянное давление воздуха внутри легких, которое удерживает альвеолы открытыми, что делает их более устойчивыми к кислороду в моменты, когда легкие обычно свободны от воздуха. В этом режиме используется сила тяжести, чтобы сопоставить заполненные воздухом области легких с областями с высоким кровотоком.
Все это имеет прямое механическое значение. Однако загадки витают вокруг уверенности. Врачи отслеживают «насыщение кислородом» пациентов с Covid 19, и они контролируют процент молекул гемоглобина в кровотоке, которые в настоящее время переносят кислород. Как правило, у пациентов с нездоровыми легкими уровни насыщения кислородом ниже девяноста процентов вызывают серьезное беспокойство: когда жизненно важные органы, такие как сердце и мозг, становятся голодными по кислороду, врачи обнаруживают, как ни странно, что некоторые пациенты с вирусом КОРОНА могут чувствовать себя комфортно даже когда их уровни насыщения намного ниже этих диапазонов. Этот «тихий недостаток кислорода» пугает врачей, которые связывают такие низкие цифры с неминуемой смертью. Что очень озадачивает, поскольку цифры кажутся неправдоподобными.
Влияние коронавируса на иммунную систему
В течение нескольких часов после вирусного вторжения иммунная система организма начинает давать сбои. «Врожденная» иммунная система, которая распознает белковые структуры, общие для многих патогенов, реагирует первой, высвобождая набор химических сигналов бедствия, называемых цитокинами. Распространяясь из очага инфекции, он просит тело поднять температуру и преобразовать кровоток в пораженный участок; Без цитокинов иммунная система спала, пока инфекция вызывала хаос. Но у цитокиновой системы есть слабые места. Некоторые болезнетворные микроорганизмы могут спровоцировать его искаженным образом, заставляя иммунную систему в целом принимать чрезмерные дозы. Во время так называемого цитокинового шторма лихорадка и воспаление выходят из-под контроля. Непонятно, почему одни пациенты могут страдать от этого явления, а другие нет.
Перед лицом цитокинового шторма у пациента врач может попытаться изменить реакцию иммунной системы. Проблема в том, чтобы найти правильный баланс. В то время как некоторым пациентам может помочь определенная степень медикаментозной иммуносупрессии, другие могут нанести им такое вмешательство значительный вред. Некоторые больницы начали осторожно принимать стероиды или лекарства, предотвращающие цитокины IL-6. Но данные высококачественных клинических испытаний этих методов лечения будут готовы недолго. Более того, даже если первые результаты обнадеживают, мы все равно должны различать тех пациентов, которым иммуносупрессия принесет пользу, и тех, кто этого не сделает. В прошлом врачи интерпретировали высокий уровень ферритина в крови как признак прогрессирования цитокинового шторма. Некоторые сейчас используют этот анализ при лечении COVID-19. Только время покажет, правы ли они.
Корона может вызвать тромб
Не только иммунная система должна поддерживать хрупкое равновесие. Кровоток также находится в постоянном напряжении между кровотечением и свертыванием. Сильное кровотечение, меньшая травма могут вызвать кровотечение, а при отсутствии травмы образуются сгустки, которые могут закупорить кровеносные сосуды и вызвать смертельное повреждение, если они переместятся в сердце, легкие или мозг.
Измеряя белок крови, называемый D-димером, врачи могут получить приблизительное представление о том, сколько избыточного свертывания происходит в кровотоке. Многие инфекции вызывают повышение коагуляции. Но у некоторых пациентов с коронарной болезнью врачи отмечают резкий подъем. У некоторых пациентов наблюдается обширное патологическое свертывание крови.
Один пациент из Америки, здоровый мужчина лет пятидесяти, прибыл в реанимационное отделение больницы. С уровнем D-димера – высоким, но не заметным. Но когда врач попытался поставить инфракрасный. В одной из вен бедра мужчины – самой большой вене на ногах – с помощью ультразвука рядом с кроватью обнаружено, что она заполнена сгустками. Второй тест на D-димер, который был проведен через несколько часов после первого, показал уровень, превышающий десять тысяч. Через несколько часов мужчина скончался.
Цитокиновые штормы могут вызвать чрезмерное свертывание крови. Но какой бы ни была причина, врачи сталкиваются с проблемой. Врачи часто назначают небольшие дозы антикоагулянтов пациентам, которые госпитализированы, просто потому, что длительное пребывание в постели повышает вероятность свертывания крови. Но более высокие уровни свертывания крови требуют более строгой профилактики агуляции – и врачи должны знать, когда и кому давать. Эти препараты несут в себе собственные риски. Больному тромбозом бедра немедленно назначили агрессивные антикоагулянты. Однако его смерть и быстрое увеличение уровня D-димера предполагают, что успешные антикоагулянтные вмешательства у других пациентов, возможно, нужно будет проводить как можно раньше.
Как COVID-19 влияет на сердце?
Одной из основных причин повреждения сердца является кислородное голодание: это то, что происходит при сердечном приступе, когда внезапная закупорка коронарной артерии препятствует поступлению кислорода в сердечную мышцу. Голод также может возникать, когда недостаточность легких препятствует поступлению кислорода в кровоток или когда оно вызывает низкое кровяное давление, при котором даже должным образом насыщенная кислородом кровь не может достаточно быстро достичь сердца. Это большие проблемы, и в целом врачи знают, как на них реагировать. Однако есть и другие возможности. Необузданная коагуляция может привести к асфиксии кровеносных сосудов. Между тем, ранние отчеты из Китая показали, что covid-19 может напрямую атаковать сердечную мышцу, вызывая синдром, известный как миокардит. Никто точно не знает, как лучше всего лечить эту форму миокардита. Некоторые врачи сообщают, что стероиды могут помочь, однако стероиды также действуют как иммунодепрессант. В интенсивной терапии часто бывает трудно сбалансировать систему члена, не дестабилизируя другого члена.
Однако, как пишет историк науки Лорен Дастон в своей недавней статье, вполне естественно, что ответы на вопросы возникают на заре эпидемии. «В моменты сильной научной неопределенности наблюдение, которое обычно рассматривается как плохая взаимосвязь опыта и статистики в науке, происходит само по себе», – пишет Дастон. Перед лицом нового заболевания у врачей нет другого выбора, кроме как прибегать к «отдельным подозрительным случаям, аномальным инсультам и частичным паттернам». Постепенно наши мысли о том, «что работает, а что нет», помогают нам сказать нам, «что тестировать, о чем мы думаем», – поясняет картина. А до тех пор «мы вернулись в семнадцатый век, эпоху экспериментов с эпицентром, и мы наблюдаем, как если бы наша жизнь зависела от них». По одному пациенту за раз, мы должны идти в настоящее.